MİNÖR BELİRTEÇLER (SOFT MARKERLER)

Normal fetüslerde de sıkça görülen, ancak kromozom anomalisi olan fetüslerde bunlardan bir veya daha fazla olduğunda anomali riskini arttıran, aslında yapısal bir anomali olmayıp, belirsiz, şüpheli ultrasonografi bulguları için verilen topluca isimdir.

Bunların başlıcaları listelenecek olursa:

• Burun (Nazal) Kemiği Hipoplazisi/Yokluğu
• Ense Pilisi (Nukal Fold/Katlantı)
• Ekojenik İntrakardiyak Foküs
• Fetal Ekojenik Barsak
• Kısa Femur/Humerus
• Koroid Pleksus Kisti (KPK)
• Pelviektazi - Hidronefroz
• Talipes
• Tek Umbilikal Arter
• Aberan Sağ Subklavyen Arter (ARSA)

• Bunlar ayrı ayrı incelendiğinde, muayene sırasında bunların saptanması durumunda öneriler:

 

1. Burun (Nazal) Kemiği Hipoplazisi/Yokluğu

• Fetal profil muayenede burun (nazal) kemiği izlenmemesi veya hipoplazik (gebelik haftasına göre olması gerekenden daha küçük) olmasıdır.
• Hipoplastik burun kemiği veya burun kemiği yokluğu artmış Down sendromu riski (23 kat risk artışı) ile birliktedir. Bununla birlikte burun kemiği uzunluğu gebelik haftası ve ırka göre değişkenlik gösterir. Burun kemiği hipoplazisi/yokluğu normal kromozom yapısına sahip fetüslerin %0,1-1,2’ sinde görülebilir. Irka bağlı olarak bu oran %9’a kadar çıkabilmektedir.
• Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:
  • Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
  • Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi varlığında aileye anöploidi saptama gücü daha yüksek bir tarama testi olan cfDNA veya kesin tanı için amniyosentez önerilebilir.
  • Herhangi bir tarama testi uygulanmamış gebelerde kromozom anomalisi tanısına yönelik cfDNA veya amniyosentez önerilebilir.
  • Fetal eko muayenesinin normal olması durumunda gebelik izleminde başka muayene veya kontrole gerek yoktur.

 

Normal bebek ve burun kemiği hipoplazik (az gelişmiş) bebek görüntüleri

 

2. Ense Pilisinde Artış (Nukal Fold/Katlantı)

Nukal fold (NF), ense / boyun kısmının kalınlığının ölçümü olup milimetre (mm) şeklinde ölçülür. NF artışı 15-22.hafta muayenelerinde kromozom anomalileri açısından Trizomi 21 riskini belirlemede en önemli belirteçlerden biri olup, tek başına Trizomi 21 riskini önemli ölçüde arttırabilir (risk artışı 11 – 23 kat). Kromozom anomalisi yoksa Noonan sendromu ve doğumsal kalp anomalisi riski ile ilişkili olabilir.

Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:

• Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
• Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi durumunda aileye anöploidi saptama gücü daha yüksek bir tarama testi olan cfDNA veya kesin tanı açısından amniyosentez önerilebilir.
• Herhangi bir tarama testi uygulanmamış gebelerde kromozom anomalisi tanısına yönelik cfDNA veya amniyosentez önerilebilir.
• Fetal eko muayenesinin normal olması durumunda gebelik izleminde başka muayene veya kontrole gerek yoktur.

 

Normal ve ense pilisi artmış bebek görüntüleri

 

3. Eksojenik İntrakardiyak Odak / Foküs

Kalpte ventriküllerde papiller kaslardaki parlaklıktır. Her iki ventrikülde izlense de sıklıkla sol ventrikülde izlenir. Histopatolojik olarak papiller kas mineralizasyonuna bağlı olduğu gösterilmiştir. Sübjektif bir bulgu olup, normal fetüslerin %3-8’ inde görülebilir. Kalp defektleri veya uzun dönem olumsuz sonuçlarla ilişkili değildir. Düşük riskli popülasyonda ve başka bir USG belirteci yokluğunda normalin bir varyantı olarak düşünülmektedir.

Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:

• Bu bulgu izole (tek başına) izlendiğinde Trizomi 21 riski minimal düzeyde artmaktadır (LR: 1,4-1,8).
• Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi ve cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
• Ancak daha önce yapılmış herhangi bir tarama testi yoksa cfDNA önerilir.

 

4. Fetal Ekojenik Barsak

• Fetüste barsaklar hiperekojen (parlak) olarak izlenebilir. Bu durumlar: gebelik sırasında kanama, anöploidi (kromozom anomalisi), kistik fibröz hastalığı, gastrointestinal sistem anomalileri, fetal büyüme kısıtlılığı ve konjenital enfeksiyonlara bağlı görülebilir.
• trimesterde bu durumun sıklığı %0,6-4 oranında olup, çoğu olguda birkaç hafta içinde düzeleceği ve fetüste sekel bırakmayacağı anlatılır. Bununla birlikte, yutulmuş kan, fetal kromozom anomalisi, kistik fibroz, konjenital enfeksiyon, barsak anomalileri ve IUGR (intrauterin gelişme geriliği) ile birlikte olabileceği hakkında bilgi verilmeli.
• Fetüslerde izole barsak ekojenitesi ile birlikte anöploidi riski oranı %3-5 arasındadır.
• İzole ekojenik barsaklar Trizomi 21 riskini orta derecede arttırabilir (LR: 6-8).
• Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:
  • Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi ve cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
  • Ancak daha önce yapılmış herhangi bir tarama testi yoksa cfDNA önerilir.
  • İzole ekojenik barsaklar için kistik fibroz ve fetal CMV enfeksiyonu açısından ileri tetkik önerilir. TORCH (toksoplazma, CMV ve parvovirus) enfeksiyonu taraması, kistik fibroz taraması ve genetik konsültasyonu önerilmelidir.
  • Gebe ve fetüsün IUGR açısından izlenmesi ve 3.trimesterde kontrolü uygun olacaktır.

5. Kısa Femur/Humerus

Fetüste kısa femur (uyluk) / kısa humerus (kol üst kısım) izlenebilir. Kısa femur / kısa humerus durumu fetüste kromozom anomalileri, iskelet displazileri (cücelik), fetal gelişme kısıtlılığı (IUGR), kötü perinatal sonuçlar (preeklampsi, erken doğum, dekolman ...) ile birlikte görülebilir, ancak bu durum ailesel de olabilir.

Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:

• Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi ve cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
• Ancak daha önce yapılmış herhangi bir tarama testi yoksa cfDNA önerilir.
• Gebeye olası iskelet displazisi açısından kontrol muayenesi önerilir.
• IUGR ve perinatal komplikasyonlar açısından dikkatli izlemi uygun olacaktır. 3.trimester muayenesi uygun olacaktır.

6. Koroid Pleksus Kisti (KPK)

• Koroid pleksus kistleri tüm fetüslerin %1-2’ nde görülebilir. İlerleyen gebelik haftaları ile de birlikte 26.haftadan sonra bu kistler geriler ve genellikle selim bir bulgudur. Herhangi bir ek anomali eşlik etmiyorsa normalin varyantı olarak kabul edilir. Düşük riskli gebelerde kromozom anomalisi riski %1’dir.
• KPK genellikle Trizomi 18 ile birlikte, nadiren de Trizomi 21 ve Triploidi ile birlikte de görülebilir. Bu kistler Trizomi 21 için minör belirteç olarak kabul edilir ve Trizomi 21’li fetüslerde KPK sıklığı genel popülasyona benzer orandadır (%1,4).
• Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:
  • KPK normalin varyantı olarak kabul edilir ve Trizomi 21 olgularında sıklığı genel popülasyona benzer orandadır. Bununla birlikte aile ayrıca maternal kanda fetal DNA testi de yaptırabilir.
  • Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi ve cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
  • Ancak daha önce yapılmış herhangi bir tarama testi yoksa Trizomi 18 olasılığı görüşülerek cfDNA önerilir.

 

7. Pelviektazi – Hidronefroz

• Bebeğin böbrek pelvislerindeki genişlemelere verilen isimdir, erkek bebeklerde daha sık görülür. Normalde fetüslerde 4mm’ yi geçmemesi beklenir; 2.trimesterde 4-6,9 mm arası hafif; 7-10 mm arası orta derece; >10 mm olması durumunda şiddetli pelviektazi olarak tanımlanır.
• Hafif pelviektazi olgularının çoğu ilerleyici olmayıp yarısı gerilemekte, fakat %15’lik bir oranda ilerleyebileceği bilgisi verilmeli.
• trimesterde 10 mm’ye kadar ilerleyen pelviektazi olgularında genellikle doğum sonrası cerrahi müdahale gerekmez; ancak 10-14,9 mm arasında olguların %23’üne ve >15 mm olan olguların %64’ünde cerrahi işlem doğum sonrası gerekli olabilmektedir.
• Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:
  • Daha önce yapılmış normal sınırlarda (düşük risk) bir kombine tarama testi ve cfDNA testi varlığında ek teste gerek yoktur.
  • Ancak daha önce yapılmış herhangi bir tarama testi yoksa Trizomi 21 olasılığı görüşülerek cfDNA önerilir.
  • Pelviektazinin devam edip etmediği yönünde kontrol muayenesi önerilir.
  • trimester muayenesi (30.haftada) doğum sonrası prognoz değerlendirmesi için uygun olacaktır.

 

8. Talipes

• Talipes (pes ekinovarus) veya clubfoot (kalkenovarus) ayağın içe dönük şekil alması olup pozisyon anomalisi olarak sık görülen bir anomalidir (yaklaşık 1-2/1000 canlı doğum). Erkek fetüslerde daha sık izlenir. Çoğu olgu izole olup, yapısal veya genetik anomalilerle ilişkili değildir.
• İzole clubfoot olgularında kromozom anomalisi olasılığı düşüktür (%1,7-3,6). Tek veya çift taraflı olarak talipes kromozom anomalisi riskini arttırır.
• Böyle bir durumun saptanması halinde öneriler:
  • İzole talipes doğum sonrası tedavi ile genellikle iyi prognoza sahiptir, ancak bazen kromozom anomalileri, genetik sendromlar ve nöro-müsküler hastalıklar ile de birlikte olabilir. Başka patolojinin izlenmemesi ve tarama testlerinde düşük risk, majör kromozom anomalisi olasılığını azaltır, ancak ultrason tek başına kromozom anomalisi riskini dışlayamaz. Bu nedenle aileye invazif test seçeneği önerilebilir.
  • Talipesin ailesel yatkınlığı olup, bebeğin doğum sonrası pediatrik ortopedi doktorları tarafından değerlendirilerek, atel ve bazen de cerrahi tedavi gerekebileceği bilgisi verilmeli.
  • Fetüs ve bebeğin nöro-müsküler hastalık gelişimi olasılığı açısından izlemi uygundur.

 

9. Tek Umbilikal Arter

• Umbilikal kordonun fetal mesane düzeyindeki Doppler incelemesinde sağ/sol umbilikal arterlerden birinin izlenmemesi izole tek umbilikal arter (single umbilical artery= SUA) olarak tanımlandı. SUA durumu, umbilikal arterlerden birinin obliterasyonu veya atrofisine bağlı olarak ortaya çıkar.
• Tek umbilikal arter yokluğu tekil gebeliklerin %0,25-1’ nde, ikiz gebeliklerin ise %4,6’ sında görülebilmektedir.
• SUA fetal anomali (kardiyak ve genito-üriner anomaliler) ve büyüme kısıtlılığı riskinde hafif bir artışla ilişkilidir. Kromozom anomali riskinde artışla ilişkili değildir.
• İzole olguların IUGR ve olası perinatal komplikasyonlar (preterm doğum ve fetal kayıp) açısından izlemi uygundur.
• SUA’ nın dışında ek anomalileri görülmesi kromozomal anomali riskini %4-50 oranında arttırır ve izole SUA olgularından ayırt edilmelidir.
• Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:
  • Ek tarama testlerine (ikili veya cfDNA) gerek yoktur.
  • IUGR ve perinatal komplikasyonlar açısından dikkatli izlemi uygun olacaktır. 3.trimester muayenesi uygun olacaktır.

 

10. Aberan Sağ Subklavyen Arter (ARSA)

• Fetal ekokardiyografi muayenede üç damar-trakea kesitinde Doppler incelemede sağ subklavyen arterin sol subklavyen arterden sonra aorttan çıkarak trakea arkasından sağa yönelimi görülür.
• Sol aortik ark + ARSA, arkus aorta anomalilerinin en sık görüleni olup, normal toplumda sıklığı %0,5-1,4’ dir. ARSA sık görülen bir bulgu olup, normalin bir varyantı olarak düşünülür ve doğum sonrası da normal seyir gösterir. Ancak nadiren ARSA özefagusa bası yaparak yutma güçlüğüne neden olabilir.
• Ancak ARSA Trizomi 21 (%14-20) ve diğer kromozom anomalileri ile de birliktelik gösterebilir. ARSA’ ya eşlik eden kardiyak patoloji durumunda anöploidi riski (özellikle Trizomi 21 ve 22q11 mikrodelasyonu) artar.
• Böyle bir durumun saptanması durumunda öneriler:
  • Fetal karyotip ve 22q11 mikrodelasyonu için aileye invazif işlem seçeneği sunulmalı.